Kom tilbake om en liten stund
Når innlegg er publisert, vil du se dem her.
I møtet med sosial angst fungerte eksponeringsterapi ganske dårlig. Man eksponerte personene for angstfremkallende situasjoner uten noen bedring. Clark og Wells modell for sosial fobi endret dette. Mye av grunnen til at tidligere angstbehandling ikke viste seg effektiv var måten eksponeringen ble utført. Personene ble eksponert for angstfremkallende situasjoner, men all tryggingsatferden gjorde at eksponeringen nærmest ble gjort i blinde. Altså hadde den ingen effekt. Tenker vi på eksponering knyttet til stamming vil "frivillig stamming" være et synonym.
Eksponeringsterapi
Ved spesifikke fobier, som for eksempel frykt for edderkopper, trange rom eller liknende, fungerer eksponeringsterapi særs godt. Eksponeringsterapi handler om å utsette oss for angsten. I møtet med fryktfremkallende situasjoner vil angstnivået øke. Oftest søker vi å fjerne oss fra den opplevde trusselen da angsten synes å øke i det uendelige og bli mer og mer uutholdelig. Men faktisk er det slik at angstnivået på et gitt punkt vil stoppe - det går ikke an å ha mer enn 100% angst. Om vi konfronterer den fryktfremkallende situasjonen, lar angsten øke til 100%, vil den, etter et par sekunder på 100%, sakte falle nedover. Denne behandlingen er godt dokumentert.
Frivillig stamming som eksponeringsterapi
Frivillig stamming (eng.voluntary stuttering) kan i praksis være en form for eksponeringsterapi. Det har imidlertid vært noe uenighet knyttet til hvorvidt den frivillige stammingen skal være kontrollert eller om den skal være ukontrollert. Forskjellen er om man skal bestemme seg for å "late som" eller om man frivillig skal kaste seg inn i et ukontrollerbart stammeøyeblikk. Jeg tror ikke at det er et fasitsvar på dette - foruten at aktiviteten må frembringe angst. Videre vil det være nødvendig å "stå i stammingen" helt til angstnivået har nådd 100%, ellers har man neppe eksponert seg nok ettersom man avsluttet stammingen før det ble for ubehagelig. Tenk på stammemodifikasjonens desensitiveringsfase der man skal "sitte i stammeøyeblikket". Så klart, frivillig stamming kan også brukes som ledd i et atferdseksperiment. Da trenger man strengt tatt ikke å tenke på angstnivåer og ekte eller uekte frivillig stamming. Da er det lytterreaksjonene man undersøker.
Mulige problemer man skal være observant på med tanke på frivillig stamming:
*klienten kan bruke tryggingsatferd for å redusere ubehaget. I dette scenarioet holder vedkommende ut ubehaget uten egentlig å forholde seg til det. Noen som stammer kan for eksempel "blacke ut"
*den frivillige stammingen frembringer ikke nok angst - hvordan kan angstnivået økes? Avsluttes stammeøyeblikket før angstnivået er 100%?
Det er også et tankekors hva frivillig stamming egentlig eksponerer for. Antakelig er frivillig stamming som ledd i eksponeringsterapi (desensitivisering) bedre egnet til å redusere angsten for selve stammeøyeblikket. Er det like godt egnet til å redusere angsten for å bli vurdert negativt? Stamming er mer komplisert enn frykt for edderkopper. Stammingen har flere sider og er individuelt satt sammen for hver og en av oss. Jeg tror definitivt at man kommer langt med eksponeringsterapi så fremt personen som stammer ikke "holder ut angsten", men heller forholder seg til den. Allikevel, med en edderkopp kan man rent faktisk vite at den ikke er farlig, så fremt man ikke reiser til noe mer eksotiske strøk. Negative reaksjoner på stammingen vår kan vi ikke sikre oss mot. Det er nok derfor nødvendig å kunne forholde seg til en viss usikkerhet.
Stamming skjer i det sosiale
Det gjør det hele også litt mer "grisete". Som nevnt ovenfor kan vi med stamming ikke være 100% sikre på at vi ikke får noe vi oppfatter som negative reaksjoner. Det er kanskje ikke i alle situasjoner det er så farlig for oss å stamme - det er ikke alle situasjoner der vi bevisst eller ubevisst tenker at stammingen vil lede til en negativ vurdering av oss. Dette leder oss til Clark & Wells modell for sosial fobi.
Modell for sosial fobi
Det er langt fra alle som stammer som har komorbid sosial angst, men svært mange har nok en spesifikk angst for stamming i bestemte sosiale situasjoner. Man kan for eksempel tenke at om man stammer når man skal snakke med sjefen, vil sjefen tenke negativt om en. I en slik situasjon opplever mange som stammer å bruke en rekke strategier for å unngå å røpe stammingen sin, i frykt for å bli vurdert negativt. La oss se det ut fra modellen:
SITUASJON
Personer som stammer møter en rekke ulike situasjoner som kan være krevende. La oss for eksempel ta et jobbintervju.
NEGATIV AUTOMATISK TANKE
I løpet av jobbintervjuet får man tanker som: "hvis jeg stammer nå vil de tenke at jeg er uegnet for jobben"
ANGST
Denne tanken og tanker lik denne leder til en aktivering av angstprogrammet der amygdala sender ut adrenalin for å sette kroppen i beredskap (fight og flight). Dette leder til en rekke kroppslige symptomer. Personer som stammer kan eksempelvis oppleve å kjenne at halsen og brystet snører seg, muskelspenninger, økt puls og uregelmessig pust. Alt helt naturlige og livsviktige reaksjoner.
SELVFOKUS
De kroppslige fornemmelsene leder dernest til et mentalt bilde av at man kommer til å stamme og hvordan dette kommer til å se ut for en selv og for lytteren. Dette mentale bildet er igjen med på å øke troen på at man er i ferd med å stamme og øke de kroppslige fornemmelsene, hvilket igjen bare gjør det indre bildet klarere og klarere. Dette leder til bruken av tryggingstrategier for å redusere eller unngå ubehaget.
TRYGGINGSSTRATEGIER
Personen ønsker ikke å stamme og tyr til et sett av tryggingsstrategier. Dette kan være unngåelse av ord, omformuleringer og andre strategier som logopeder vil kalle skjult stamming. Det vil også kunne være atferd for å løsrive seg fra stammeøyeblikkene raskest mulig (dersom de skulle oppstå til tross for at man forsøker å unngå). Med disse strategiene holder man ut ubehaget og redder seg eventuelt fra sitt mentale bilde. Problemet er imidlertid at tryggingsstrategiene egentlig er med på å vedlikeholde angsten for situasjonen og situasjoner lik den. Situasjonen vil være like skremmende og "triggende" neste gang.
Problemer med modellen
Modellen ser ut til å fungere godt for å forklare en svært gjenkjennelig situasjon for personer som stammer. Vi vet jo også at man har lettere for å stamme når man er nervøs, syk eller oppspilt. Da er det ikke rart at situasjoner som trigger økt kroppslig aktivering også vil kunne lede til å trigge stamming.
Problemet med modellen er derimot at personer med sosial angst (som ikke stammer), gjerne har et overdrevent negativt mentalt bilde / selvfokus. De kan frykte at de rundt skal se at de rødmer eller svetter - ting nettopp de rundt antakelig ikke legger merke til (og dette sjekker man ut gjennom atferdseksperimenter). Sjansen for at en som stammer kommer til å stamme og at det er både synlig og hørbart - den er relativt stor da det faktisk er en nevrologisk vanske. En som stammer vil også kunne ha et stort selvfokus (der man stort sett retter oppmerksomheten sin mot det man selv kjenner i kroppen og sitt mentale bilde. De kan se for seg at de ser "rare" ut eller "redde". Faktum er jo også at enkelte måter å håndtere stamming på kan se ganske unormale ut og således bli lagt merke til av lyttere. Kan det bety at den sosialfobiske modellen er bedre egnet for de med lett og uanstrengt stamming, men mindre egnet for de med anstrengte taleflytbrudd og synlig unormal fysisk sikkerhetsatferd (sekundæratferd)? Jeg undrer også over om modellen kan være godt egnet til å øke toleransen for bruk av teknikker - da personer som stammer kan være bekymret for å få reaksjoner på teknikkene sine. Vi kommer uansett tilbake til at personer som stammer antakelig må kunne forvente å få enkelte reaksjoner på stamming, og for å øke den kognitive og affektive håndteringen av dette er muligens ikke den Clark og Wells sin sosialfobiske modell den best egnede. Det er rent faktisk også en fare for at eventuelle taleteknikker i seg selv implementeres som tryggingsatferd og faktisk er med på å vedlikeholde angstnivået i situasjonen.
En viktig lærdom fra modellen er uansett at hvor vi retter oppmerksomheten vår er av viktighet. Å rette oppmerksomheten mot de kroppslige fornemmelsene og egen stamming har også angstnivået en tendens til å øke. Det kan derfor være en god oppgave å benytte frivillig stamming og øve på å rette fokus mot lytteren eller andre ting i miljøet for å se hvordan dette påvirker angstnivået.